top of page

Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością D:
Kwestionariusz zdrowia

Prosimy o wypełnienie poniższego „Kwestionariusza zdrowotnego”. Jest to konieczne w przypadku wszystkich typów spotkań.  Zalecam, aby wypełnić to w tym samym czasie, w którym umawiasz się na wizytę. Niezastosowanie się do tego może spowodować opóźnienie wizyty.
Niektóre pytania mogą nie być w pełni widoczne, jeśli są wypełniane na telefonie komórkowym lub małym urządzeniu.

Thank You!

ZDROWIE  KWESTIONARIUSZ
dla wszystkich rodzajów spotkań.

C-Section Categories:
Category 1: Immediate risk to life of either mother or foetus
Category 2: Maternal or foetal compromise
Category 3: Early birth necessary
Category 4: Elective section for medical or choice reasons
Please include reason for section type/what happened?

Proszę zaznaczyć wszystkie metody żywienia stosowane od urodzenia
Is there any family history of diagnosed tongue-tie restriction?
Czy Twoje dziecko otrzymało witaminę K?

Karmienie piersią

Breast per feeding:

Proszę zaznaczyć wszystkie objawy karmienia, które występują co najmniej raz na 24 godziny

Te objawy KARMIENIA PIERSIĄ NIE muszą koniecznie oznaczać ograniczenia języka, a objawy mogą być związane z innymi przyczynami/sytuacjami. To tylko wyjaśnienie zachowań związanych z karmieniem. Podczas wizyty ocena motoryki języka i ogólny przegląd zasugeruje, czy ograniczenie języka jest odpowiedzialne.
Przy początkowym przyssaniu: czy to bolesne?

Karmienie butelką
(mleko ludzkie lub mieszanka)

Proszę zaznaczyć wszystkie objawy karmienia, które występują co najmniej raz na 24 godziny

Te objawy KARMIENIA BUTELKĄ NIE muszą koniecznie oznaczać ograniczenia języka, a objawy mogą być związane z innymi przyczynami/sytuacjami. To tylko wyjaśnienie zachowań związanych z karmieniem. Podczas wizyty ocena motoryki języka i ogólny przegląd zasugeruje, czy ograniczenie języka jest odpowiedzialne.

Karmienie butelką
(mleko ludzkie lub mieszanka)

Please tick all feeding symptoms that occur at least once every 24 hours

Dodatkowe powiązane objawy:
Czy miałeś już jakieś wcześniejsze spotkania ze mną dla dziecka wymienionego powyżej?

**** JEŚLI TWOJE NIEMOWLĘ ZOBACZYŁO JUŻ INNEGO LEKARZA (PRYWATNEGO LUB NHS) W PIERWSZEJ INSTANCJI PROSZĘ SKONTAKTOWAĆ SIĘ Z PIERWOTNYM LEKARZEM W CELU UZYSKANIA POMOCY I POZOSTAJĄ TWOIM ODPOWIEDZIALNYM PRAKTYKIEM. 

JEŚLI TO JEST  NIE MOŻLIWE, PROSZĘ O OMÓWIĆ ZE MNĄ PRZEZ TELEFON

ZANIM ZAREZERWUJESZ

WSZELKIE KONSULTACJE Z ME    07910608179 ****

Informujemy, że podczas wizyty face:face zostaniesz poproszony o podpisanie, że przeczytałeś i zgadzasz się na:

1) Regulamin,

2) Oświadczenie o ochronie prywatności,

i podczas gdy pandemia COVID-19 trwa:

3) Protokół kontroli infekcji.

Wszystkie te informacje można przeczytać z wyprzedzeniem, klikając powyższą zakładkę „Uwagi”.

Przewiń w dół, aby kliknąć Prześlij!

Dziękujemy za przesłanie!

Następnie powinieneś otrzymać potwierdzenie e-mailem, aby potwierdzić, że zostało wysłane pomyślnie (proszę również sprawdzić skrzynkę śmieci/spam).

© DIANA WARREN IBCLC, RGN

IMG_4737_edited_edited_edited_edited_edi
bottom of page