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D-Restricted Ltd :
Questionnaire de santé

Veuillez remplir votre 'Questionnaire de santé' ci-dessous. Ceci est nécessaire pour tous les types de rendez-vous.  Je recommande de le faire en même temps que vous prenez votre rendez-vous. Si vous ne le faites pas, votre rendez-vous pourrait être retardé.
Certaines questions peuvent ne pas être entièrement visibles si elles sont remplies sur un téléphone mobile ou un petit appareil.

Thank You!

SANTÉ  QUESTIONNAIRE
pour tous les types de rendez-vous.

C-Section Categories:
Category 1: Immediate risk to life of either mother or foetus
Category 2: Maternal or foetal compromise
Category 3: Early birth necessary
Category 4: Elective section for medical or choice reasons
Please include reason for section type/what happened?

Veuillez cocher toutes les méthodes d'alimentation utilisées depuis la naissance
Is there any family history of diagnosed tongue-tie restriction?
Votre enfant a-t-il reçu de la vitamine K ?
Avez-vous déjà eu des rendez-vous avec moi pour l'enfant nommé ci-dessus ?

Biberon
(lait humain ou formule)

Please tick all feeding symptoms that occur at least once every 24 hours

Symptômes associés supplémentaires :

Biberon
(lait humain ou formule)

Veuillez cocher tous les symptômes d'alimentation qui se produisent au moins une fois toutes les 24 heures

Ces symptômes d'ALIMENTATION AU BIBERON NE signifient PAS nécessairement qu'il y a une restriction de la langue, et les symptômes peuvent être imputables à d'autres cas/situations. Ceci est juste pour clarifier les comportements alimentaires. Lors de votre rendez-vous, une évaluation de la motilité de la fonction de la langue et un examen global suggéreront si une restriction de la langue est responsable.

Allaitement maternel

Breast per feeding:

Veuillez cocher tous les symptômes d'alimentation qui se produisent au moins une fois toutes les 24 heures

Ces symptômes d'ALLAITEMENT NE signifient PAS nécessairement qu'il y a une restriction de la langue, et les symptômes peuvent être imputables à d'autres cas/situations. Ceci est juste pour clarifier les comportements alimentaires. Lors de votre rendez-vous, une évaluation de la motilité de la fonction de la langue et un examen global suggéreront si une restriction de la langue est responsable.
Lors de la première prise du sein : est-ce douloureux ?

****SI VOTRE BÉBÉ A DÉJÀ VU UN AUTRE PRATICIEN, (PRIVÉ OU NHS) EN PREMIÈRE INSTANCE, VEUILLEZ CONTACTER VOTRE PRATICIEN D'ORIGINE POUR LEUR SOUTIEN CAR ILS ONT ACCÈS AUX DOSSIERS MÉDICAUX ORIGINAUX DE VOTRE BÉBÉ , ET ILS RESTENT VOTRE PRATICIEN RESPONSABLE. 

SI C'EST  PAS POSSIBLE VEUILLEZ DISCUTER AVEC MOI PAR TÉLÉPHONE

AVANT DE RÉSERVER

TOUTE CONSULTATION AVEC MOI    07910608179 ****

Veuillez noter que lors de votre rendez-vous face: face, il vous sera demandé de signer que vous avez lu et accepté :

1) les Termes et Conditions,

2) la Déclaration de confidentialité,

et tandis que la pandémie de COVID-19 continue :

3) Protocole de contrôle des infections.

Tous ces éléments peuvent être lus à l'avance en cliquant sur l'onglet "Considérations" ci-dessus.

​

Faites défiler vers le bas pour cliquer sur Soumettre !

Merci d'avoir soumis !

Vous devriez alors recevoir un e-mail de confirmation indiquant que l'envoi a bien été effectué (veuillez également cocher la case courrier indésirable/spam).

© DIANA WARREN IBCLC, RGN

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