top of page

ડી-પ્રતિબંધિત લિ.
આરોગ્ય પ્રશ્નાવલી

કૃપા કરીને નીચે આપેલ તમારી 'આરોગ્ય પ્રશ્નાવલી' પૂર્ણ કરો. આ તમામ એપોઇન્ટમેન્ટ પ્રકારો માટે જરૂરી છે.  હું ભલામણ કરું છું કે તમે તમારી એપોઇન્ટમેન્ટ બુક કરો તે જ સમયે આ પૂર્ણ કરવામાં આવે. આમ કરવામાં નિષ્ફળતા તમારા એપોઇન્ટમેન્ટમાં વિલંબમાં પરિણમી શકે છે.
જો મોબાઇલ ફોન અથવા નાના ઉપકરણ પર પૂર્ણ કરવામાં આવે તો કેટલાક પ્રશ્નો સંપૂર્ણપણે દૃશ્યમાન ન હોઈ શકે.

Thank You!

HEALTH  પ્રશ્નાવલી
તમામ એપોઇન્ટમેન્ટ પ્રકારો માટે.

C-Section Categories:
Category 1: Immediate risk to life of either mother or foetus
Category 2: Maternal or foetal compromise
Category 3: Early birth necessary
Category 4: Elective section for medical or choice reasons
Please include reason for section type/what happened?

મહેરબાની કરીને જન્મથી જ વપરાતી તમામ ફીડિંગ પદ્ધતિઓ પર ટિક કરો
Is there any family history of diagnosed tongue-tie restriction?
શું તમારા બાળકને વિટામિન K મળ્યું છે?

સ્તનપાન

Breast per feeding:

મહેરબાની કરીને દર 24 કલાકમાં ઓછામાં ઓછા એક વખત આવતા તમામ ફીડિંગ લક્ષણો પર નિશાની કરો

સ્તનપાન કરાવવાના આ લક્ષણોનો અર્થ એ નથી કે જીભ પર પ્રતિબંધ છે, અને લક્ષણો અન્ય કેસો/પરિસ્થિતિઓ માટે જવાબદાર હોઈ શકે છે. આ માત્ર ખોરાકની વર્તણૂકોને સ્પષ્ટ કરવા માટે છે. તમારી એપોઇન્ટમેન્ટ સમયે જીભના કાર્યની ગતિશીલતાનું મૂલ્યાંકન અને એકંદર સમીક્ષા સૂચવે છે કે શું જીભ પ્રતિબંધ જવાબદાર છે.
પ્રારંભિક લેચ-ઓન પર: શું તે પીડાદાયક છે?

બોટલ ફીડિંગ
(માનવ દૂધ અથવા સૂત્ર)

મહેરબાની કરીને દર 24 કલાકમાં ઓછામાં ઓછા એક વખત આવતા તમામ ફીડિંગ લક્ષણો પર નિશાની કરો

આ બોટલ ફીડિંગ લક્ષણોનો અર્થ એ નથી કે જીભ પર પ્રતિબંધ છે, અને લક્ષણો અન્ય કેસો/પરિસ્થિતિઓ માટે જવાબદાર હોઈ શકે છે. આ માત્ર ખોરાકની વર્તણૂકોને સ્પષ્ટ કરવા માટે છે. તમારી એપોઇન્ટમેન્ટ સમયે જીભના કાર્યની ગતિશીલતાનું મૂલ્યાંકન અને એકંદર સમીક્ષા સૂચવે છે કે શું જીભ પ્રતિબંધ જવાબદાર છે.

બોટલ ફીડિંગ
(માનવ દૂધ અથવા સૂત્ર)

Please tick all feeding symptoms that occur at least once every 24 hours

વધારાના સંબંધિત લક્ષણો:
શું તમે ઉપરના નામના બાળક માટે મારી સાથે અગાઉની કોઈ મુલાકાત લીધી છે?

**** જો તમારા શિશુએ પહેલેથી જ કોઈ અલગ વ્યવસાયી જોયું છે, (ક્યાં તો ખાનગી અથવા એનએચએસ) , અને તેઓ તમારા જવાબદાર પ્રેક્ટિશનર રહે છે. 

જો આ IS  શક્ય ન હોય તો કૃપા કરીને મારી સાથે ટેલિફોન દ્વારા ચર્ચા કરો

તમે બુક કરો તે પહેલાં

મારી સાથે કોઈપણ પરામર્શ.

કૃપા કરીને સલાહ આપો કે તમારી રૂબરૂ મુલાકાત સમયે તમને સહી કરવા માટે કહેવામાં આવશે કે તમે વાંચ્યું છે અને સંમત છો:

1) નિયમો અને શરતો,

2) ગોપનીયતા સૂચના,

અને જ્યારે COVID-19 રોગચાળો ચાલુ રહે છે:

3) ચેપ નિયંત્રણ પ્રોટોકોલ.

ઉપરના 'વિચારણાઓ' ટૅબ પર ક્લિક કરીને આ બધું અગાઉથી વાંચી શકાય છે.

સબમિટ ક્લિક કરવા માટે કૃપા કરીને નીચે સ્ક્રોલ કરો!

સબમિટ કરવા બદલ આભાર!

તે પછી તમને આ સફળતાપૂર્વક મોકલવામાં આવ્યું છે તે કહેવા માટે એક ઇમેઇલ પુષ્ટિ પ્રાપ્ત થવી જોઈએ (કૃપા કરીને જંક/સ્પામ બોક્સને પણ ચેક કરો).

© DIANA WARREN IBCLC, RGN

IMG_4737_edited_edited_edited_edited_edi
bottom of page